Cirurgia Oral

DENTES DO SISO - EXTRAIR OU MANTER?

 

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CLÍNICA DA FACE

 Dr. Matos da Fonseca

 Designam-se por dentes do siso os 4 terceiros molares, localizados na parte mais posterior das arcadas dentárias, à direita e à esquerda.

 

São os últimos dentes a erupcionar, normalmente por volta dos 18-20 anos, idade em que o comportamento já deve denotar alguma maturidade e daí a sua designação. Muitas vezes os maxilares não têm espaço suficiente para acomodar a erupção tardia dos dentes do siso. Essa é uma das razões pela qual eles causam mais problemas que os outros dentes.

 

Calcula-se que 9 de cada 10 pessoas apresenta, pelo menos, 1 dente do siso com problemas de erupção. Algumas pessoas não têm qualquer dente do siso o têm menos de 4. Os dentes inclusos mais comuns são os sisos, seguidos pelos caninos superiores e pelos pré-molares inferiores.

 

A maioria dos problemas com dentes de siso acontece em jovens entre as idades de 18 e 25 anos. Depois dos 30 anos poucos sisos dão problemas que exijam a sua remoção.

 

O que é um dente incluso ou impactado?

 

Um dente incluso é um dente que, mesmo tendo completado o seu desenvolvimento, não fez a sua erupção na época normal, encontrando-se total ou parcialmente envolvido por tecido ósseo e gengival. Pode designar-se também por dente retido.

 

O dente incluso que não irrompeu em virtude de ter havido obstrução por outro dente ou estrutura anómala intra-óssea designa-se de dente impactado. No entanto, a impactação é só mais uma forma de inclusão.

 

Extrair ou manter os sisos?

 

Não deve existir controvérsia relativamente a esta questão. Não existe nenhuma justificação para a extracção indiscriminada dos dentes do siso.

 

Os sisos que são saudáveis e normalmente posicionados não causam problemas.

 

Geralmente os dentes que permanecem inclusos, intra-ósseos, numa posição normal, é improvável que causem problemas. Porém, se estes dentes estiverem numa posição anormal, o potencial para causar dano deverá ser avaliado.

 

A decisão de extrair deverá apoiar-se em razões objectivas de cariz clínico:

 

- Erupção incompleta – Infecção gengival

 

Por vezes o siso ultrapassa, total ou parcialmente, o nível ósseo de erupção mas não é capaz de irromper, totalmente, através da mucosa. Cria-se um espaço entre a mucosa de revestimento e a coroa dentária que iniciou mas não completou a erupção, onde se  acumulam restos alimentares e proliferam bactérias, produzindo uma infecção purulenta local persistente (pericoronarite). Daí resulta mau-hálito (halitose), dores com irradiação para o ouvido ou articulação têmporo-mandibular, inchaço, descargas purulentas e, muitas vezes, limitação na abertura da boca (trismus).

 

A infecção pode propagar-se e envolver os tecidos moles da face e do pescoço, podendo ocorrer uma situação grave que necessite de internamento e cuidados de urgência.

 

É muito importante ter em conta que, uma vez ocorrido o primeiro episódio, os subsequentes tornar-se-ão mais frequentes e sérios.

 

- Formação de quisto

 

Um quisto odontogénico pode desenvolver-se a partir do tecido epitelial que envolve a coroa de um dente não erupcionado (saco pericoronário). Estes quistos, de conhecida agressividade e potencial de destruição óssea são, durante anos, assintomáticos, causando expansão da mandíbula, deslocamento ou dano dos dentes adjacentes e invasão de estruturas vizinhas. A mandíbula pode chegar a fracturar espontaneamente. Os doentes surpreendem-se de como é possível, durante tanto tempo,  não terem tido qualquer sintoma de alarme.

 

A remoção do dente e do quisto é necessária para impedir a contínua destruição centrífuga. É possível que tumores possam desenvolver-se a partir destes quistos.

 

- Cárie

 

Em dentes parcialmente erupcionados, os mesmos produtos que provocam a pericoronarite podem também ser responsáveis pelo desenvolvimento de cárie do siso e do 2º molar adjacente.

 

Estas cáries passam frequentemente despercebidas e manifestam-se muitas vezes através de um quadro doloroso, enganador, com irradiação para o ouvido ou articulação têmporo-mandibular. Mais tarde, evoluem para a infecção.

 

- Pressão dolorosa

 

A pressão do siso contra o dente adjacente pode provocar uma sensação dolorosa, persistente, com irradiação para o ouvido ou articulação têmporo-mandibular, justificativa da sua extracção.

 

- Razões ortodônticas

 

Nalgumas situações, os sisos podem provocar movimento dos dentes adjacentes, quando tentam erupcionar e, assim, comprometer o resultado do tratamento ortodôntico.

 

- Razões protésicas

 

Se uma prótese dentária recobrir uma zona onde existe um dente do siso incluso submucoso será necessário extraí-lo previamente à sua confecção, sob o risco de o dente posteriormente erupcionar sob a prótese e causar inflamação ou infecção. A sua extracção posterior e as modificações que surgirão no local obrigarão à confecção de nova prótese.

 

- Estratégia cirúrgica ortognática

 

Os doentes em preparação ortodôntica para cirurgia ortognática envolvendo osteoplastia mandibular sagital bilateral, deverão remover os sisos inferiores não erupcionados ou em posição muito posterior, pelo menos 6 meses antes da cirurgia principal.

 

A sua remoção durante o procedimento ortognático aumenta drasticamente a possibilidade de provocar uma fractura desfavorável da tábua interna durante a separação sagital.

 

Os sisos superiores ou se removem antes da cirurgia ou serão removidos durante o procedimento, por via sinusal, se estiverem numa posição muito alta, no pavimento do seio maxilar.

 

- Fragilidade da mandíbula

 

A presença de um dente, rígido, numa zona que deveria estar preenchida por osso trabecular e flexível, fragiliza a mandíbula, nomeadamente nos atletas de desportos de contacto com maior possibilidade de sofrerem traumas da face.

 

- Viajem prevista para lugares com recursos médicos limitados

 

Se está prevista uma viagem para uma zona onde os recursos dos serviços dentários são limitados é aconselhável a remoção prévia dos sisos inclusos, sobretudo se já houve algum episódio anterior de pericoronarite.

 

Qual é a melhor altura para remover os sisos?

 

Recomendamos a extracção dos dentes não erupcionados entre os 14 e os 22 anos.

 

A cirurgia é tecnicamente mais fácil porque o osso é menos denso e os pacientes recuperam mais depressa quanto mais jovens forem. O que é uma operação relativamente menor aos 20 anos, pode tornar-se complicada em pacientes com mais de 40 anos. Também o risco de complicações e o processo de recuperação é mais lento nas idades mais avançadas.

 

Há regeneração completa do osso mandibular quando a extracção é efectuada antes dos 25 anos de idade.

 

Deverá um dente de siso ser removido durante uma infecção aguda?

 

Geralmente, não. A infecção deverá ser controlada através de uma boa higiene oral local e antibióticos. A cirurgia na presença de infecção pode disseminar a infecção e torná-la mais séria.

 

Quando a mucosa que cobre o siso que está erupcionando inflama, o que fazer?

 

O paciente, para amenizar esse quadro inflamatório, deverá realizar uma higiene oral rigorosa, anti-sépticos orais com clorohexidina e antibioterapia apropriada.

Não deve ser feita a remoção do tampão mucoso que cobre parcialmente a superfície dentária ou curetagem. Este procedimento é doloroso, pode disseminar a infecção e não resolve o problema. A próxima crise será pior. A solução é a extracção.

 

É possível uma pessoa possuir dentes a mais, ou seja, em excesso?

 

Sim, são os chamados dentes supranumerários, que se estiverem inclusos poderão provocar deslocamento dos germens dos dentes adjacentes, o aparecimento de um quisto e fragilidade óssea.

 

A CIRURGIA

 

Um estudo radiográfico, designado Ortopantomografia, é obrigatório antes da remoção de um dente incluso. Quando a inclusão é muito profunda, uma Tomografia Assistida por Computador (TAC) é muito útil para avaliar a sua relação com as estruturas adjacentes, nomeadamente os seios maxilares e, na mandíbula, o nervo dentário inferior.

 

Nas mãos de um cirurgião experiente, utilizando os modernos recursos de técnica cirúrgica, instrumentais e tecnologias apropriadas e recorrendo a eficazes anestésicos locais, estas cirurgias, indolores, tornam-se bastante tranquilas para o paciente.

 

Quando clinicamente indicado, extraem-se os quatro sisos numa única sessão, em cerca de 45 minutos. Isto é muito benéfico para o paciente porque ele fará o repouso e o uso da medicação uma única vez. Dependendo da forma, tamanho e posição do dente, a remoção pode variar de uma extracção simples a uma extracção mais complexa.

 

O pós-operatório é complicado?

 

A seguir à cirurgia de dentes de siso, os efeitos habituais são observados, isto é sangramento, inchaço, desconforto e dificuldade em abrir a boca e comer.

 

A cicatrização do local da operação demora 3 semanas. Durante este período são possíveis complicações, sobretudo infecciosas e dolorosas. As complicações dependem da complexidade da inclusão, das condições operatórias – meios e experiência do cirurgião, sendo a mais rara a fractura da mandíbula.

 

As complicações pós-operatórias podem ser evitadas, seguindo o aconselhamento indicado:

 

- As horas após a cirurgia são as mais dolorosas. Evite este inconveniente associando a ingestão do anti-inflamatório com o analgésico prescrito, tomando nos intervalos 1 grama de paracetamol.

 

- Não fume nas 12 horas seguintes à intervenção. O tabaco interfere com o sangramento e com a cicatrização da ferida operatória.

 

- Não se exponha ao sol ou perto de uma fonte de calor.

 

- Não perturbe a cicatrização. Afaste da zona operada a língua e os alimentos. Não remova o coágulo. Não bocheche. Não use uma palhinha para ingerir líquidos.

 

- Mantenha uma compressa a pressionar a zona durante 30 minutos. Se persistir o sangramento coloque outra compressa seca. Não use solutos para embeber a compressa.

 

- Controle o inchaço aplicando gelo nas primeiras 24 horas em ciclos de 30 minutos de aplicação, 30 minutos de repouso, durante o dia. Proteja a pele polvilhando a pele com pó de talco e interpondo um pano fino entre a pele e a bolsa de gelo.

 

- Dieta líquida fria nas primeiras 24 horas. Nos dias seguintes ingira alimentação mole. Não ingira alimentos quentes, condimentados ou ácidos como o sumo de laranja. Não coma arroz nem alimentos com sementes já que se podem introduzir na ferida e complicar a cicatrização.

 

- Não deixe de cumprir a medicação prescrita (antibióticos, anti-inflamatórios, analgésicos, anti-sépticos) mesmo que não sinta a sua necessidade.

 

- Ao deitar, mantenha a cabeça elevada com duas almofadas durante uma semana.

 

Quando se poderá retomar a actividade normal?

 

Depende do traumatismo cirúrgico, ou seja, da dificuldade que o dente apresentar para ser removido e da colaboração do paciente com os cuidados pós-operatórios.

 

A maioria das cirurgias decorre sem qualquer complicação podendo o operado retomar a sua actividade no dia seguinte.

 

Como princípio é desejável que o possa retomar a sua actividade profissional, com limitações, ao fim de 4 dias, devendo evitar as actividades físicas intensas durante duas semanas.

 

 

Dr. Matos da Fonseca

A. Matos da Fonseca

Médico | Cirurgião Maxilofacial

Director da Clínica da Face

Lisboa - Portugal