Ortognática

Prognatismo Mandibular - orientações relativas a adolescentes

A. Matos da Fonseca

Médico | Cirurgião Maxilofacial

Director da Clínica da Face

Lisboa - Portugal

Ter um prognatismo mandibular significa que a mandíbula (maxilar inferior), ao encerrar passivamente se coloca numa posição avançada em relação ao maxilar superior (sentido amplo) e que para além da posição oclusal invertida apresenta um excesso de crescimento ântero-posterior (sentido restrito).

 

Isto significa que ao falar de prognatismo está implícita a ideia de excesso de crescimento.

 

Portanto, a mandíbula pode encontrar-se posicionada à frente do maxilar superior e não ser prognática, isto é, pode não apresentar excesso de crescimento. Para se fazer o correcto diagnóstico posicional e quantificar a discrepância ântero-posterior dos maxilares, para saber o que está mal e quanto modificar, temos de fazer um exame cefalométrico. Neste, identificam-se pontos de referência sagitais em ambos os maxilares e na região anterior da base do crânio a qual representa um ponto estático, inalterável,  excepto quando se associa cirurgia craniofacial. E assim é possível saber a posição relativa das três estruturas, maxilares e base do crânio, e concluir em termos ântero-posteriores, o que está mal posicionado, o que fazer, quanto e prever quando.

 

Desta maneira evita-se um problema habitual que é a confusão entre “posição oclusal de Classe III” e “prognatismo mandibular”, porque a existência de um excesso de crescimento modifica completamente a situação clínica.

 

Assim, uma Classe III pode dever-se a um défice de crescimento sagital do maxilar superior em relação à base do crânio. Neste caso o maxilar coloca-se por detrás da mandíbula e funciona como se tratasse de um aparelho ortopédico de ortodontia, estimulando o crescimento da mandíbula para a frente. Esta relação posicional tem tendência a manter-se porque a posição invertida de encerramento dentário não permite a correcção espontânea para o normal e o maxilar não demonstra potencial de crescimento ântero-posterior e, por isso, ficou para trás.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numa situação destas poderemos, inclusive, estar na presença de uma situação inesperada, mas frequente, que é os dois maxilares estarem recuados em relação à base do crânio e ambos necessitarem de avanço corrector.

 

As características faciais, a oportunidade da intervenção cirúrgica e o prognóstico de estabilidade do tratamento cirúrgico destes doentes são diferentes comparativamente aos prognatas.

 

Os doentes com recuo do maxilar superior sem prognatismo associado, quando têm os dentes em contacto, possuem o perfil facial menos côncavo que os prognatas. O nariz parece maior e a ponta tem tendência para descair. A zona à volta das narinas parece mais afundada. A projecção do queixo e as proporções abaixo do nariz parecem normais. De frente a base do nariz parece mais estreita e o têm tendência para, em repouso, mostrar menos os incisivos superiores. O lábio superior tem um aspecto mais fino, por vezes pendurado com pouca exposição do vermelhão.

 

Deste grupo fazem parte os doentes fissurados do palato que apresentam um recuo considerável do maxilar superior que se pode considerar uma sequela das cirurgias anteriores.

 

Em todos os casos, o factor decisivo para estabelecer o momento adequado para proceder à intervenção cirúrgica é o potencial de crescimento que a mandíbula ainda possa apresentar.

 

Aos 16 anos, em ambos os sexos, o maxilar superior já terminou o seu crescimento.

 

A mandíbula, se não tem potencial de crescimento pode ser operada igualmente a partir dos 16 anos, tendo em conta a necessidade, habitual, de operar simultaneamente o maxilar superior.

 

Quando é que se pode operar a mandíbula?

 

A cirurgia destinada a “fazer crescer” a mandíbula pode ter lugar em recém-nascidos em risco de asfixia pós parto, por exemplo, nos que sofrem da Síndrome de Pierre-Robin. Tem por objectivo a colocação de dispositivos (distractores ósseos) destinados a alongar a mandíbula, para que o espaço intrabucal aumente e possa alojar a língua e permita, assim, uma respiração normal ao aumentar o espaço respiratório posterior.

 

A cirurgia de alongamento mandibular é frequente em crianças e adolescentes que apresentam síndromes restritivos de crescimento mandibular como a Microsomia Hemifacial, a Síndrome de Treacher Collins ou a Síndrome de Goldenhar e pode ter lugar em qualquer idade.

 

Todos os doentes com Classe III que apresentem recuo do maxilar superior mas que também necessitem de cirurgia mandibular só deverão ser operados a partir dos 16 anos, altura em que, em ambos os sexos, o maxilar superior já terminou o seu crescimento e por isso pode ser operado sem inconvenientes.

 

Quando pode ser operado um prognata?

 

O doente que tenha prognatismo só deverá, por precaução, ser operado quando terminar o crescimento, para se evitar uma possível recidiva. Mais uma vez, o correcto diagnóstico da situação é fundamental para evitar confusões com “falsos prognatismos”, que se podem tratar a partir dos 16 anos.

A mandíbula é que manda no crescimento dos maxilares. O maxilar superior adapta-se.

A pergunta mais importante é sempre a mesma: estamos perante um problema de défice ou excesso de crescimento da mandíbula? Os défices mandibulares podem ser operados precocemente. Os excessos só tardiamente. Como orientar então o doente?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Primeira verificação relevante – hereditariedade

 

É conhecida a carga hereditária ligada ao prognatismo mandibular. A maior parte dos doentes prognatas tem um familiar próximo que apresenta o mesmo problema. Estima-se que filhos de mães ou pais prognatas apresentam 20% de possibilidade de vir a ter prognatismo, enquanto a percentagem passa para o dobro (40%) quando ambos os progenitores são prognatas. Actualmente pensa-se que o prognatismo apresenta uma herança multifactorial, porém com um gene autossómico dominante. Por isso a história clinica tem sempre de investigar o eventual peso da hereditariedade.

 

Confirmação – trata-se de um “verdadeiro” prognatismo?

 

O diagnóstico clínico, radiológico e cefalométrico deve ser eloquente.

 

Orientação - Só pode ser operado quando terminar de crescer.

 

Como sei que acabei de crescer para poder ser operado? Esta é a pergunta que nos faz muitos adolescentes impacientes. Só existem duas formas de controlar o crescimento mandibular:

 

  •  Uma maneira é fazendo um gráfico com o registo mensal da altura corporal. Não é um método específico porque o crescimento em altura não é proporcional ao crescimento mandibular. No entanto é indicativo porque enquanto houver crescimento da estatura é normal que também haja da mandíbula.

  • Outra, e específica, é a comparação entre traçados cefalométricos consecutivos. Sobretudo se os exames forem executados sempre segundo o mesmo padrão. Os exames pré-operatórios devem realizar-se anualmente nos últimos 3 anos de acompanhamento ou semestralmente no último ano e meio não se devendo verificar alteração das medidas cefalométricas nos últimos dois estudos.

 

Só então o doente deverá ser operado porque a possibilidade de recidiva será mínima. No entanto o crescimento mandibular pode ter “reactivações”, nomeadamente durante a gravidez.

 

Nos casos em que a repercussão psicossocial da anomalia tenha graves consequências no comportamento do doente a cirurgia deve ser antecipada, assumindo-se deliberadamente o risco de recidiva.

 

Sendo estética a principal motivação do doente adolescente prognata, a seu desejo de antecipar a cirurgia deve ser controlado com inflexibilidade. Essa impaciência baixa de níveis a partir do momento em que se inicia a preparação ortodôntica pré-cirúrgica, que aconselhamos se efectue a partir dos 15 anos no sexo feminino e dos 16 no sexo masculino.

 

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